河南中医药大学研究生，河南中医药大学研究生院
帕金森病是严重危害中老年人健康的神经系统退行性疾病，临床主要表现为运动迟缓、肢体震颤和肌强直等运动症状以及便秘、精神障碍、睡眠障碍和自主神经功能障碍等非运动症状。
祖国医学根据临床表现将其归属为＂颤证＂、＂颤振＂、＂振掉＂、＂内风＂等范畴。《黄帝内经》中“头重高摇之”“头倾视深”“背屈肩随”“转摇不能”“身之强也”等症状，与帕金森病的震颤、头部前倾、躯干俯屈、关节屈曲、运动迟缓等临床表现高度吻合，故古代医家多以“颤”“振”“震”“瘛”“拘”“痉”“挛”等命名此病症。
1993年11月，第三届中华全国中医学会老年脑病学术研讨会通过了“中医老年颤证诊断和疗效评定标准”确定本病统一病名为“老年颤证”。自此，对帕金森病的研究向规范化、客观化推进了一步。
目前，全世界约有 600 万人罹患该病，60 岁以上人群中有 1% 左右的人受到本病困扰，我国是人口大国，随着人口老龄化进程的日益加重，预计到 2030 年，我国颤证患病人数将上升到 500 万人。
因颤证多因素致病，发病机制复杂，尚无有效的治疗方法可阻止病程进展，目前临床仍以药物替代疗法为主，但随着服药时间延长，疗效降低、药物不良反应等问题不断暴露出来。
中医药辨治疾病的优势和特色在于辨证论治，与现代医学的个体化治疗有异曲同工之处。中医药治疗不仅可以提高疗效，在一定程度上可延缓颤证病情进展，效果显著，优势突出。
河南中医药大学第一附属医院马云枝教授从事神经系统疾病中西医临床、教学及科研工作40余年，治疗颤证有着丰富的临床经验。从颤证本虚标实的病机特点出发，以脏腑论治、分期论治为治疗特色，临床效果显著且稳定持久。
从肝论治颤证
古代医家对颤证病机的认识起源于《黄帝内经》。《素问·至真要大论》：“诸暴强直，皆属于风；诸风掉眩，皆属于肝”。肌张力增高属于“强直”的表现，“震颤”属于“掉”的范畴，“开关效应”反复发作，不可预测，属于“风”象。因“风”性善行而数变，“风”象与肝有关。因此，临床以动摇、抽搐、眩晕为表现的风证，多属肝之病变。《灵枢·天年》：“人生十岁，五脏始定……四十岁，五脏六腑十二经脉，皆大盛以平定，腠理始疏，荣华颓落，发鬓斑白，平盛不摇，故好坐；五十岁，肝气始衰，肝叶始薄，胆汁始灭，目始不明”，说明人体的衰老始于肝，故颤证患者以中老年人群多见。
《灵枢·经脉》曰：“肝者，筋之合也”，肝之气血充足则筋力强健，肢体关节屈伸活动自如。《素问·六节脏象论》中称肝为“罢极之本”，表明肢体关节运动的能量来源，全赖于肝的藏血充足和调节血量功能的正常。清代医家尤在径著《静香楼医案·上卷·内风门》指出：“肝属风木，陛喜冲逆，其变动为振摇强直”。明代医家楼英在《医学纲目·颤振》中亦指出:“风颤者，以风入于肝脏经络，上气不守正位，故使头招面摇，手足颤掉也。”以上均阐述了颤证与肝密切相关。
马云枝教授指出，颤证隐匿起病，逐渐进展，慢性病程，长达数年之久，对患者的日常生活造成极大不便，而基于肝风内动的病机特点，临证治疗颤证从肝论治，多收效显著。因肝为刚脏，调畅气机，易亢逆化风，肝木失和，风入肝络，不守正位，故而头摇肢颤。肝肾阴虚、阳亢风动为颤证发病的常见证型。
一、肝阳化风证
肝阳化风证多见于病程早期或青年帕金森病患者，正盛邪实，标实之证突出。临证表现为肢体粗大震颤，不能自控，头目眩晕，两耳轰鸣，面红目赤，情志刺激则颤振明显，烦怒急躁，夜寐不安，咽干口苦，尿赤便干，舌体纤颤，舌红苔黄，脉弦而有力。
马云枝教授指出，针对此证主张平肝柔筋熄风法论治，使上亢之阳得以镇潜，震颤自止。考虑到肝为风木之脏，体阴而用阳，病久耗伤肝阴，而风气内动则肢体强直、震颤，姿势步态异常、行动迟缓。
针对其发病机制，善用天麻钩藤饮以平肝潜阳，柔筋熄风。天麻钩藤饮出自《中医内科杂病证治新义》，全方有平肝息风、清热活血、补益肝肾之效。若患者面色晦暗，肢体屈伸不利，舌质暗紫，舌下脉络迂曲，配伍僵蚕、蜈蚣、全蝎以搜风剔络；若动作迟缓，转身困难，选枳实、厚朴降低肌张力；因平肝潜阳、凉肝镇潜药物多为寒凉之品，久用易伤脾胃阳气，临证用药宜顾护胃气，中病即止。
案例：
患者，男，60岁，退休工人，2019年7月10日初诊。双手震颤、行动迟缓1年。患者1年前渐出现双手不自主震颤，情绪激动、烦躁时加重，院外按帕金森病给予盐酸苯海索、美多巴等药效果不佳，后渐出现行动迟缓，为进一步治疗慕名找到马云枝教授前来就诊。
发病来心烦不寐，易激惹，咽干口苦，口角流涎，小便赤，便秘。查体：血压130/80 mmHg，面容呆滞，慌张步态，双上肢摆动幅度减小，肌张力增高，舌暗红，脉弦有力。
马云枝教授详细询问病史、体格检查后指出，中医诊断为颤证，证属阳亢化风证，以平肝潜阳，清火熄风为治则，方选天麻钩藤饮加减：天麻、夜交藤、生龙骨、生牡蛎、钩藤 、石决明1、桅子、赤芍、杜仲、黄芩、郁李仁、川牛膝、炒僵蚕、川芎、水蛭、地龙、炙甘草。
服药7剂，患者情绪较前好转，口干苦现象减轻，但仍有流涎现象，故加茯苓、陈皮1，继服10剂。
复诊：患者行动较前灵活，右手震颤明显减轻，左手仍颤动，但频率、幅度较前有所减轻，心烦失眠、大便秘结明显好转，继服20齐日。患者行动较前灵便，手颤减轻。
按语：
颤证病机较为复杂，肝肾亏虚为本病发病之根本，痰、瘀为其主要病理因素。中老年患者肾气渐衰，气的温煦、濡养、推动功能均减弱，精不化血可致阴亏血少。乙癸同源，肾阴血不足，肝无所藏，肝阴血亦不足。肝属厥阴风木之脏，体阴用阳，肝阴血亏虚，阴不潜阳，则肝阳亢进而引动肝风。肾气不足，久病损及后天，脾胃不得精气滋养，则脾胃亦虚，气血生化无源，肝主筋，阴血不足，筋脉失养，肢体震颤由此而生。本案以肢体震颤、行动迟缓为主症，故属“颤证”范畴。
该患者平素肝火过旺，情绪不稳，烦躁易怒，致肝失疏泄，郁久化火，耗伤阴津，且患者肝肾亏虚，肝为风木之脏，赖肾水以滋养，肝阳偏亢，生风化热，故手足颤抖，点头而摇，加之久病多瘀，故治疗上应以潜阳熄风为治法，加入活血化瘀通络药物，选用天麻钩藤饮加减。方中天麻、钩藤熄风止痉、祛风定颤；石决明重镇潜阳，桅子、黄芩清泻肝火，川牛膝引血下行，夜交藤交通阴阳，龟甲、鳖甲滋阴潜阳、益肾健骨；僵蚕熄风止痉，共为臣药；川芎为血中之气药，取“血行风自灭”之意，水蛭、地龙借其搜剔络内久踞之邪；患者流涎为肝木克土脾虚所致，故加茯苓、陈皮健脾益气。老年便秘多为虚秘，不可过用通腑泄浊之品，故加郁李仁以润肠通便。因其心烦不寐，加龙骨、牡蛎潜阳安神，且有化痰之功，若与牡砺同用，为治痰之神品。”
该方旨于滋肾补肝并重，熄风定颤、化痰活血兼顾。
二、肝肾阴虚证
肝肾阴虚证为颤证的常见证型，多见于病程中晚期患者。
因肝为将军之官，罢极之本，肾为作强之官，先天之本。肾精肝血，同源互化，一盛俱盛，一虚俱虚。若肾阴亏虚耗伤肝阴，肝肾俱虚，阴不制阳致阳亢于上，化热生风，扰及筋脉发为颤证。
临床症见头摇肢动，行走困难，语言蹇涩，腰酸腿软，头晕耳鸣，五心烦热，失眠盗汗，小便频数，大便秘结，舌体瘦小，苔少，脉弦细数。
治宜滋水涵木、熄风止颤，方选六味地黄汤或杞菊地黄汤加减。
方中重用熟地黄，滋阴补肾，填精益髓，为君药。山萸肉补养肝肾，并能涩精；山药补益脾阴，亦能固精，共为臣药。三药相配，滋养肝脾肾，称为“三补”。配伍泽泻利湿泄浊，并防熟地黄之滋腻恋邪；牡丹皮清泄相火，并制山萸肉之温涩；茯苓淡渗脾湿，并助山药之健运。三药为“三泻”，渗湿浊，清虚热，均为佐药。六味合用，肝脾肾三阴并补，以补肝肾阴为主。颤证患者多年高体衰，肝肾之气先衰，肝失疏泄致气滞血瘀，中焦气化不利，痰湿内聚，加之肝风夹痰蒙蔽神窍、横窜筋脉，亦发为颤证。
痰浊阻络多是在肝肾阴虚的基础上发展而来的，此型患者多为虚实错杂症候，马云枝教授强调治疗宜攻补兼施，在“滋水涵木”的基础上，佐以茯苓、砂仁、木香、虎杖、石菖蒲、远志、藿香、佩兰、陈皮等药物健脾化痰、通络熄风。
案例：
患者，女，64岁，农民，2019年03月13日初诊。
患者有帕金森病史3年余，在外院诊断为“帕金森病”，坚持服用美多巴及安坦，药量逐年增加，病情仍呈加重趋势。就诊时患者肌肉紧张，转侧需家人协助，起步困难，步履不稳，面容呆板，表情淡漠，情绪不稳，两目干涩、视物昏花，汗出较多，大便干，舌质暗紫，舌边尖红，边有齿痕，舌苔薄黄，舌底络脉青紫，脉弦细弱。
马云枝教授结合患者病史、查体指出，中医诊断：颤证，证属肝肾亏虚，筋脉失养。治疗以滋水涵木，潜阳熄风为原则，方用杞菊地黄汤加减：枸杞、山药、生牡蛎、珍珠母、菊花、熟地黄、山茱英、泽泻、茯苓、川牛膝、生龙骨、炙甘草、生姜，10剂，水煎服，每天1剂，分2次服。
并以此为基础方，随症加减，坚持服药近半年。
现患者病情相对稳定，仅午后出现肢体震颤，肢体活动较前有力，行走身体前倾但活动基本自如，可自行穿衣、饮食、进行日常家务等，常独自外出晨练。
按语：
马云枝教授通过望闻问切，四诊合参，结合患者的主证、兼证及舌脉之象，辨证患者属肝肾阴虚证。
患者年逾六旬，肝肾功能日渐虚衰，病程日久，耗伤阴液，肢体筋脉失养，故出现肌肉强直、行动迟缓、两目干涩、情绪不稳、汗出便秘等症状；患者久病多瘀，故舌质黯。因此采用补益肝肾，平息肝风之法。
杞菊地黄汤原为治疗肝肾阴虚证所见两目昏花、视物模糊等症，为三补三泻之方，其中补药用量重于泻药，为肝脾肾三脏并补之剂。《素问·阴阳应象大论》曰:“年四十而阴气自半也，起居衰矣”。
患者患病日久，肝脾肾渐虚，肝肾亏虚则水不涵木，肝肾交亏，引动肝风；肾为“作强之官，伎巧出焉”，肾精亏虚则见行动迟缓等症，肝肾阴虚则见情绪不稳，两目干涩、视物昏花，汗出较多，大便干，舌质暗牡蛎、珍珠母重镇潜阳、收涩安神，生姜、甘草调和胃气。
合方标本兼治，故而收效。
三、阴虚风动证
阴虚风动是颤证的病机核心。
楼英《医学纲目·颤振》：“风颤者，以风入于肝脏经络，上气不守正位，故使头招面摇，手足颤掉也”。
《证治准绳·颤振》云：“颤，摇也，振动也，筋脉约束不住，而莫能任持，风之象也”。
说明此病多为风之征象。肝为风木之脏，肝肾阴亏，阴虚阳盛，阴虚于下，阳亢于上，化而生风，阴虚风动，筋脉不能任持自主，随风而动，牵动肢体导致颤抖摇动；又因肝肾乙癸同源，水不涵木，肾虚髓减，脑髓不充，下虚则高摇。
基于上述理论基础，马云枝教授指出，该证型患者多表现为肢体震颤、强直僵硬，兼颜面潮红，五心烦热，潮热盗汗，咽干口燥，舌质红绛，少苔或者无苔，脉大无力等一派阴虚动风之症。治疗以滋补肝肾、养阴柔筋为治则，方用镇肝熄风汤加减。
镇肝熄风汤出自张锡纯《医学衷中参西录》，方中怀牛膝补益肝肾为君；代赭石镇肝降逆，合牛膝以引气血下行；龙骨、牡蛎、龟板、白芍益阴潜阳，镇肝熄风，共为臣药。玄参、天冬下走肾经，滋阴清热，合龟板、白芍滋水以涵木，滋阴以柔肝；佐茵陈、川楝子、生麦芽清泄肝热，疏肝理气，以遂肝气升发之性。甘草调和诸药，合生麦芽能和胃安中，以防金石、介类药物碍胃为使。
全方重用潜镇诸药，配伍滋阴、疏肝之品，共成标本兼治，为治疗阴虚风动颤证之良方。
专家名片
马云枝，主任医师，博士生导师，国家二级教授，享受政府特殊津贴专家，全国名中医，国家中医药管理局全国名老中医药专家传承工作室获批者，首届河南省名中医，十届河南省政协委员，河南省劳动模范，全国巾帼建功标兵，现任河南中医药大学第一附属医院脑病医院名誉院长，河南中医药大学帕金森病研究所所长，全国脑保健专业委员会副主任委员，中国中药协会脑病药物研究专业委员会副主任委员，中国中医药学会脑病专业委员会常委，中国中西医结合学会神经科专业委员会常委，世中联中药上市后再评价专业委员会常务理事，中国中药杂志审稿专家，河南省中西医结合神经科专业委员会主任委员，河南省医疗事故鉴定委员会专家组成员，河南省基本医疗保险专家咨询组成员。
获河南省科技进步奖24项，发表论文260多篇，出版《中西医结合瘫痪病学》、《实用脑卒中康复学》、《中西医结合帕金森病诊疗学》等专著10部。
现主持参加国家中医药行业专项课题1项、国家重大新药创制科技重大专项课题1项，指导承担国家中医药管理局全国名老中医药专家传承工作室建设项目1项。从事临床四十余年，擅长治疗帕金森病、中风、痴呆、失眠、头痛、眩晕、癫痫、三叉神经痛等疾病。
河南中医药大学研究生(河南中医药大学研究生院)
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